２００６年ＨＲＳ筑波１０００走行会　参加用紙

　　　　　　　9月15日
　　　　　　　申込書

お名前 　
　
　　　		 年齢 　　　　　　　　　　　　　　　
エントリー名 　

　
ご住所 　
　
　
お電話番号
　		 携帯電話 　　　　　 　　
車種 　
　		 ナンバー 　
サーキット走行経験 　
回くらい　		 使用タイヤ 　
筑波１０００走行タイム 　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　秒　他のサーキットのタイム
ＨＲＳ走行会参加に関する誓約書
私は主催者およびサーキット関係者の指示に同意致します。また、走行会参加に関して起こった死亡、負傷、その他の事故などで私自身が受けた損害に対して主催者、他の参加者ならびにサーキット関係者に対して損害賠償を要求しないことを誓約致します。また、万一私が事故を引き起こし、主催者、サーキット関係者に損害を与えた場合事故に起因する全ての損害賠償責任を負うことを誓約致します。これは主催者及びサーキット関係者による手違いの場合でも変わりありません。私は本サーキット走行会に参加するに当たり適正な能力を持っていること、ならびに参加車両についてもサーキット走行において適格であると誓います。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者が未成年の場合
参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　印
参加費　　　　　　　１８０００円(1回の走行会につき）　※当日払いは＋１０００円となります
（保険、計測代込み）※ラップタイム表は配布しません。
申込書に必要事項を記入、捺印の上下記の方法いづれかにてお申し込み下さい。

Ａ、申込書、参加費を現金書留にて郵送
Ｂ、申込書は郵送もしくはＦＡＸ、参加費は振り込み
Ｃ、ガレージＨＲＳにて直接お申し込み

＜申込書郵送及びお問合せ先＞
〒２２４−００２５
神奈川県横浜市都筑区早渕１−３１−２
ガレージＨＲＳ　担当　佐藤
ＴＥＬ０４５−５９５−３６２６　ＦＡＸ０４５−５９５−３６２７

＜お振込み先＞
ジャパンネット銀行　本店営業部　普通1163733　ユ）エイチアールエス